Integrity & Governance Complaint Form

Particulars of the Complainant

( Butiran Pengadu )

Complainant Category Kategory Pengadu

Internal ( Warga Agensi ) Public ( Orang Awam )

Name of Complainant Nama Pengadu

I.C. Number Nombor Kad Pengenalan

Age Umur

Passport Number Nombor Pasport

Gender Jantina

Male ( Lelaki ) Female ( Wanita )

Race Bangsa

Citizenship Warganegara

Mailing Address Alamat Surat Menyurat

Occupation Pekerjaan

Fax No. (if any) Nombor Faks (jika ada)

Mobile Number No. Tel (Bimbit)

Phone Number (House) No. Tel (Rumah)

Email Address Alamat E-mel

Particulars of the Complained Officer / Staff

( Butiran Pegawai / Kakitangan Yang Diadukan )

Name of Officer / Staff Nama Pegawai / Kakitangan

Rank / Position Pangkat / Jawatan

Division / Unit Bahagian / Unit

Details of Complaint

( Butiran Kejadian Yang Diadukan )

Place of the Incident Tempat Kejadian

Date Tarikh

Time Masa

Other Parties Involves (if any) Pihak Lain Yang Terlibat (jika ada)

Statement of Complainant

( Kenyataan Pengadu )

I acknowledge the complaint and the details given are correct according to my knowledge and belief. Saya mengaku aduan dan butiran yang diberikan adalah benar mengikut pengetahuan dan kepercayaan saya.